图片现在的互联网重疾险，只看产品责任和价格，基本很难区分优劣。不过，每款产品仍然有自己的独特之处。
就如新晋网红复星联合达尔文11号，它就包含了一个重疾险中很罕见的条款——配合调查。配合调查的范围还包括了争议很大的“解剖检验”。
图片虽说理赔调查是常规操作，有些公司投保时签约文件的投保须知里也会有类似的提示，可像达尔文11号这样直接写在条款打明牌的可不多。消费者肯定会纳闷，这种条款出现会不会让理赔会变得困难？算不算是保险公司给自己挖的坑？
关于“理赔调查”
1.什么情况保险公司会启动调查？
无论是在申请理赔时，还是投保后，保险公司都有可能发起调查。
一般理赔时容易触发调查的情况有：
（1）出险时间短：
投保没过多久就申请理赔，比如等待期刚过或投保后两年内出险，保险公司要排除带病投保的可能。
（2）短期集中投保：
比如说一个人突然在短时间内买了多份保单，保险公司会调查他的购买动机。意外险、重疾险和寿险的健康告知中通常都有类似“2年内，是否在本公司或其他公司投保人身险累计保额超过100/200万”的询问。
（3）投保金额高：
对于投保金额较高的，保险公司可能会作为特殊案件来处理。所以，一般不建议在同一家公司投保过高的保额。
若理赔申请金额比较低，比如医疗险，很多保险公司会有“3000 -6000元内线上赔付”这类服务，对于一些情况简单的小额理赔，理赔金额可能还没调查费用高，一般没有调查的必要。除非中病历中明确体现了投保时未如实告知的既往症的情况，可能会让被保人补充相关的资料证明。
通常，各家保险公司都有《理赔调查规则》，理赔人员也会根据经验来判断。
2.保险公司的调查方式有哪些？
调查方式包括：医保卡信息、医院就诊记录、体检记录、面谈走访、保险公司之间的数据共享、第三方调查、公安介入等等。
这些环节，不是每个调查案件都全部动用。
医保卡使用情况、医院就诊、体检记录等，是最先要被调查的。
到这一步，被保人在医院和体检机构的检查报告，就诊记录就基本清晰了。有些情况简单的案件，调查会止步于此。
3.保险公司凭什么可以调查？
对于保险公司启动调查，很多朋友都会有疑问：体检报告、看病记录等等属于个人隐私，保险公司凭什么查？
首先，保险公司是有权限调查医院记录的。在《医疗机构病历管理规定（2013 年版）》就有规定：
图片也就是说，保险公司出于审核需要，可以调查医院病历，并且医院也要配合。
另外，在投保时，大部分公司的投保须知页面会有一条类似达尔文11号的同意调查“授权条款”，相当于投保人已经授权了调查行为；而个别产品如果没有相应条款，又不想主动提供保险公司理赔时需要的额外资料，这种情况可以和保险公司进一步协商。
4.为什么不在投保时就进行调查，而是投保之后？
一方面，保险合同遵循“最大诚信原则”。国内保险采用“有限告知”原则，即仅需回答健康告知问卷中明确提及的问题，未问及的情况无需主动披露。就是哪些需要告知，哪些不用告知每款产品都有自己的标准，不需要在投保时就做很全面的调查。
另一方面，调查的成本也很高。若对所有投保人进行全面健康调查（如调取所有医院记录、体检报告等），需耗费大量人力、时间和资金，预估每案的平均成本小几千块。这种成本可能通过提高保费转嫁给消费者，最终也是由消费者承担，还影响产品的市场竞争力。
而在理赔时启动调查，则是为了精准打击欺诈行为，保障多数诚信客户的利益。这一模式平衡了成本、效率与风险控制，但也要求投保人务必如实告知，避免因隐瞒信息导致拒赔纠纷。
达尔文11号为何这样设计？
“配合调查”写进达尔文11号的条款，主要原因有几点：
1.复星联合健康常规操作
其实，“配合调查”写进条款不只针对达尔文11号这一款产品，复星联合健康的其他产品，包括经典IP乐健医疗险，也一直有同样的条款。
另外，核保严格、理赔仔细，严进严出本身也是复星联合的经营习惯。这样做尽可能排除了带病投保，降低理赔发生率，降低保费成本，最终受益的是符合规则的投保人和保险公司。
2.达尔文11号中有特殊责任
我们注意到，达尔文11号意外原因引起的重疾，有额外30%保额的赔付。相比其他重疾险赔付更多，但需要符合“意外”原因，而意外原因的界定，很多情况也需要事后进行调查。所以，出现“评估和鉴定（包括但不限于提请作必要、合理的解剖检验）”的要求，配合意外事故的调查，也情有可原。
3.调查效率的提升
部分保险公司开始应用大数据技术，在理赔阶段通过医保记录、跨公司数据共享等方式筛查高风险客户，最近医保局的一篇文章，也提到 ：
（1）医保数据赋能保险公司；
（2）医保基金与商业保险同步结算；
（3）引导商保公司和基本医保差异化发展。
图片未来也有更多理赔调查能在医保信息平台上完成，不必像现在这样兴师动众。调查效率提升，理赔的时间也能缩短。
便捷简单的理赔调查程序，未来很大概率将会在全行业普及。
要不要因为“配合调查”，放弃达尔文11号
1.考虑产品本身
达尔文11号对比同类产品，最常见的前28种重疾+3种轻症理赔标准完全一样，这方面理赔尺度没有区别。
赔付更具灵活性（重疾赔付后，轻症、中症继续有效），意外重疾多赔付30%保额，单次重疾基础责任的价格行业几乎最低。看重这些方面的优势，可以选择达尔文11号。
图片超级玛丽13号vs达尔文11号基础责任对比
不过其他竞品，比如超级玛丽13号，和它各方面差距也不大，适合作为替代。
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2.考虑个人习惯
自己本身P人属性很强，记不住什么时候看过病、找不到体检报告，也完全记不住有哪些异常，或者是非常反感理赔调查这类主动提供个人信息的流程。那么，达尔文11号不是一个好的选择，因为它更有可能因为遗漏的告知项目引起将来的拒赔。建议选择触发调查概率可能更小的公司。当然，做好健康告知是投保一切健康险的前提。
End.
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