DRG/DIP/集采后，医保控费对就医看病有啥影响？
DRG/DIP/集采后，医保控费对购买保险有啥影响？
DRG/DIP+集采，关乎你和我的医疗、保险决策｜大鱼播客Vol.05
入门中端医疗险的主要责任，是由：
1）不限疾病的一般医疗保险金+
2）有病种数量限定重疾疾病组成的特定/重疾医疗保险金+
3）质子重离子保险金+
4）恶性肿瘤靶向药特药险
单看上面这四项责任差异不大，另外还会扩展一些特殊责任或者服务，每款产品各不相同，比如：
5）住院期间的外购药责任
6）恶性肿瘤靶向药基因检测
7）康复治疗、临终关怀、心理治疗等特殊责任
8）大湾区、海南博鳌、天津自贸区急需进口药品器械责任
9）门诊责任等
初期这个赛道，复星联合的乐健系列早些年一直独占鳌头，后来安盛的卓越馨选趁势反超，利宝和君龙人寿，还有其他不少公司也都先后推出了自己的次中端明星产品，平安健康的明爱安馨、英仕健康合作的各款产品，都在冲杀市场，使得这个品类里产品库越来越丰富。
我们也对目前主流在售的、值得推荐的入门中端医疗险进行整理，部分数据概览：
图片
我们会陆续测评和分享值得被推荐的入门中端医疗险给大家。
平安健康这个品牌，在每一个医疗险类别都是抹不过去的存在，今天我们就一起来看看平安健康今年推出的第一款开创性的入门中端医疗险明爱安馨到底如何。
保障责任详情
可点击图片查看大图由于基础的大框架每款产品都差不多，重点关注或者特色责任和差异，可以参考图片中标注红色的部分。
平安健康-明爱安馨：
公司情况：
平安健康隶属于平安集团，是旗下专门经营健康险的公司，从2005年成立开始，就深耕各类大医疗健康产业，e生保系列应该是家喻户晓的产品线了。从小额医疗、百万医疗、中端到高端医疗，都有平安健康的身影，受众广泛。平安集团2024年《财富》世界500强，位列第53位。
产品情况：
明爱安馨一共三个计划：
1、计划一，只对接二级及以上公立医院普通部和指定医院，纯住院计划，不包含门诊，也不能选门诊。也就是说如果想买一份普通部就医带门诊的方案，就不用考虑明爱安馨了。
计划一也不能选择免赔额，固定0免赔，但有设定1万的门槛，1万以内的费用80%报销，1万以上的费用100%报销。如果投保后一直没有产生理赔，到第三年可以扩展到1万以内100%理赔，但后续如果发生理赔则会恢复80%，就没有三年无理赔优惠了。
明爱安馨最大的优势和行业首创，是普通部就医可以保证10年续保，这是次中端医疗险目前所有在售产品中，保证续保时间最长的产品。随着被保险人身体情况变差，或者发生了理赔，并不是所有的医疗险可以陪伴我们终身的，这个在之前的科普文里也有讲过，特别是针对这种0免赔产品，触发理赔的概率比1万免赔的百万医疗大太多了。
当然明爱安馨是长期费率可调医疗险，和保证20年续保费率可调百万医疗一个逻辑，后续还是会根据理赔情况等调整续保费率，但这类产品对可持续性的运营能力、保费收入和理赔支出的平衡等情况，都十分考验保险公司，平安健康的产品运营能力和续保能力一直都不错。
2、计划二、计划三，对接的是二级及以上公立医院普通部、特需部、国际部、VIP部+指定医院，其中有几家指定医院包含特需国际部，详见不定期更新的医院清单。其中计划二是纯住院计划，不包含门诊，要带门诊就是计划三，它的住院方案和计划二一样。
计划二和三有一个不同点是，计划二可以选择特需国际部的免赔额：0、1.5万和3万；计划三是固定0免赔（因为门诊也是0免赔）；计划二如果在普通部就医，那和计划一的逻辑一样，标准化0免赔，可以选择的免赔只针对特需国际部。不过，和其他中高端医疗一样，计划二的免赔是相对免赔，意思是，如果选择的是1.5万免赔，在特需部就医，医保或者公费医疗报销了1万，这1万也可以抵扣免赔额，免赔额部分只剩5000元，全国范围内有部分医院的特需部也是纳入了医保系统，普通部仍是0免赔。
三个计划的共同优势、以及差异：
明爱安馨的床位费，虽然有限额，但是支持单人病房，额度基本够用，除了过于昂贵的国际部，有可能不够；
住院期间耐用医疗设备给的额度相较于别家产品算是高的，一般都是1-2万，明爱安馨三个计划都是10万的保额，优势在于，对于费用相对较高的因罹患恶性肿瘤而接受乳房切除术的义乳及可放入义乳的胸衣费用也在保险责任范围内；同时，明爱安馨还含意外重建手术费和疾病原因的乳房重建费，早些年乳腺癌大多以手术切除的方式治疗，有条件的家庭再考虑佩戴义乳，但现在考虑到患者后期的生活水平、精神健康状况等，术中尽量保乳，或者进行手术重建，是越来越患者和医生的选择，保乳手术在国内开展也开始增多。
精神和心理障碍的治疗费用，也是这两年比较新的一项责任，明爱安馨有在住院期间和计划三的门诊治疗涵盖，同样包含的还有复星联合的乐健2023、众安的尊享e生中高端2024三家，其中明爱安馨和乐健2023支持门诊责任报销，但相比之下，明爱的累计赔付5次，年度限额2000元，额度一般。
针对手术植入器材和人工器官部分，有区分普通部和特需部，普通部还是按照百万医疗的设定，人工器官只包含4类：心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、人工血管，其他的人工器官都是免责，但其他的植入材料没有限制，比如骨钉、心脏起搏器、脑起搏器等都是包含的；而特需部的两个计划是全面放开的，但需要注意的是，即便购买的特需部计划，如果在普通部就医也是限制的，只是在特需部就医不限制。
康复治疗、临终关怀，涵盖出院后30天的费用，临终关怀责任包含的产品会多些，康复治疗通常都是医疗险免责的大项目，目前支持住院期间支持康复治疗的有：明爱安馨和美亚臻馨优选；支持出院后30天内康复治疗的有：明爱安馨和众安尊享e生中高端2024；但都要求的都是大条款下对医院的限定范围，不是外面的康复机构，大多数公立医院都是有康复科的。
质子重离子治疗，除了上海质子重离子中心，还把河北一洲肿瘤医院纳入进来，因为上海一直都不支持14岁以下未成年人的治疗，这样可以给患者多一个选择；
癌症相关的特药责任，包含的药品种类有123种，也保证10年续保，除了癌症特药正常赔付外，因为使用靶向药做的基因检测，也给到了2万保额，三个计划都是，0免赔，100%赔付，在这点上明爱安馨的优势在于，保额充足，另外没有严格限制必须要在指定机构做，因为有的情况下，患者治疗的医院可能不认可保司指定的第三方的报告，可能会有这样的情况发生（之后应该会减少）。明爱安馨的规则是只要在平安健康app或者小程序里提交申请后，能够查询到的符合平安健对具体资质要求的机构，无论是医院内还是第三方都是支持的。
除了特药外购，扩展了住院期间的常规院外购药+外购器械责任，不限制清单，其中普通部计划一的额度低一些，只有1万的保额；特需部的两个计划，就十分够用了，计划二和计划三在普通部就医外购药101万，在特需部就医100万。计划一只能满足一般疾病的情况，期望更高保额需要考虑计划二和计划三。
在外购药和癌症特药同时需要外购的情况下，如果所需要的靶向药不在特药清单里，依然支持使用外购药这边的额度，凭发票事后理赔；如果是在特药清单里，就直接走申请，通过直付的方式拿药。
门诊部分，只有计划三包含，并且未成年可以单独投保，对于本来就有门诊就医+特需部医疗需求的朋友正好适用，但因为都是0免赔，所以保费价格会高一些。门诊部分的责任覆盖也很全，除了挂号费、诊疗费、药品费和非大型检测项目有限制保额，其他责任在整个同类型产品中，额度和保障覆盖力度都还算不错，还包含含非正式住院留院观察、以及5次2000元限额的精神和心理障碍治疗费用。
增值服务
增值服务的部分，比较有优势的是，日常的心理电话咨询、到门诊住院协助、再到出院后的康复护理、交通安排都是包含的，并且除了重疾的二次诊疗意见外，其他的增值服务不限疾病不限重疾，都可以使用。
简化版的增值服务有（更多信息详见保司完整增值服务手册）：
1.家庭医生、心理电话咨询
2.门诊协助、住院协助、手术协助
3.接送陪诊服务（专车接送、全程陪诊）
4.普通部住院垫付、特需部住院直付
5.院内护工看护 (7天)
6.18种重疾二次诊疗咨询意见
7.康复护理服务（出院交通安排及陪护、院后上门康复服务）
投保tips
明爱安馨作为互联网医疗险，支持全国地区投保，并且支持在中国生活满183天的外籍朋友，支持护照投保，另外港澳台地区同胞也支持；
因为是长期费率可调，所以等待期比一年期医疗险长，首次投保90天；最高投保年龄支持70岁，但61岁及以上年龄需要强制进入人工核保，需要上传半年内体检报告，61岁以下原则上只能智能核保，特殊情况也可以考虑特殊情况的人工核保；
首年投保及后续续保，都支持家庭单费率折扣：二人5%折扣；三人10%折扣；四人及以上15%折扣；并且支持未成年单独投保所有住院+门急诊计划，这是投保规则里相对不多的，目前很多都是支持单独投保住院计划，涵盖门诊的不多；
已经是平安e生保系列、安欣保，支持投保明爱安馨，但已经是明爱安馨客户不能再反向投保平安e生保系列、安欣保；
从核保的角度来说，在整个同类型产品中，明爱安馨的智能核保模块还算比较多的，更方便消费者选择，并且核保宽松程度还不错，特殊情况下也可以人工核保，但人工核保会严格些，更建议直接选择智能核保；
选择计划和后续就医、理赔需要注意的是，明爱安馨和其他入门中端医疗险不同的，它的特需部计划和普通部计划不是包含关系，而是并列组合关系，如果选择特需部方案，但在普通部就医，还是必须按照普通部条款执行，在普通部并不能按照特需部条款理赔。
价格情况
我们以0免赔纯住院计划、1.5万免赔纯住院计划和0免赔住院+门诊计划为演示，白色部分为首年投保费率，灰色部分为续保费率；红色部分是在横向对比其他同类型产品时，在对应年龄对保费算比较有优势的。
明爱安馨产品费率可以看到，如果选择计划一，其实费率还是比较友好，也值得推荐；计划二0免赔对应的费率要贵一点，考虑预算问题更推荐计划二1.5万免赔，特需部就医是相对免赔；计划三带门诊方案，保费也会高一些，特别是未成年阶段。
关于有、无社保身份费率的选择，本质上也只有普通部计划一需要选择，特需部其实是一个费率，加上普通部费率后，才出现了有、无社保保费的不一样；明爱安馨的社保罚则也和其他款不一样，它只有普通部就医有社保罚则，在特需国际部就医没有。意思是，如果选择有社保身份投保，在特需国际部就医，不管这个特需国际部有没有对接医保，都是100%理赔，在普通部就医才需要先报销医保才能100%理赔。这也是前面说的它的普通部计划和特需国际部计划是并列关系。
另外因为明爱安馨有90天等待期，没有计算保费，可以理解成第一年投保的费率给了个新保“折扣”，同一年龄段，新保会比续保费率低一些，续保时是收的365天的保费，因此价格会高些。
不过说实话，医疗险的保费本来就不是终身确定的，后续会根据医疗通胀、理赔情况、产品运营情况、产品责任升级等原因来进行调整，后期肯定有一定涨幅的。虽然有一些新出的产品通过降低价格来吸引消费者，并不代表未来它依然是那个最便宜的，后面的价格调整谁高谁低都是说不清楚的，这很考验保司的运营能力，所以只要符合市场通行标准即可，并不需要特别在意几十一两百的差距。
图片亮点
1）品牌实力强，可投保年龄高，全面放开未成年单独投保，持续家庭单优惠
2）智能核保选择多，相对宽松
3）普通部计划保证10年续保，责任全面额度高、附加条件限制少
4）扩展指定医院、增值服务不错基本不限仅重疾使用，不限疾病住院垫付，特需/国际部直付
5）外购责任包含药品+器械，不限清单，特需/国际部保额高
6）院外特药种类多，基金检测不限医院或指定机构，符合条件即可
7）日常查询、理赔和服务使用流程简便
不足
1）普通部固定0免赔，不适合期望靠免赔额降低预算的朋友
2）计划一普通部版本不能附加门诊计划
3）普通部就医人工器官只包含4类
4）计划三整体保费略贵
对于患者来说，用药自由是一件很重要的事情，接下来我们的就医问题会受到更多的限制，而次中端医疗刚好介于百万和中高端之间，也是一个不错的折中选择，价格合理，在实际的就医情况下，也可以有更宽松的选择。
更多的不同，详见表格批注，以上建议仅供参考，个人投保还需参考身体健康情况、健康告知、投保地域、除外医院等细节，如有投保需求可以先与我们联系。
在医疗险这个维度里，大鱼常常都会强调，社保+百万医疗+惠民保的组合，适合绝大部分的朋友，但并不能完全覆盖掉全部的医疗费用，更不能实现用药自由、看病自由的问题，只能作为一个兜底的存在。当然入门中端医疗也不是万能的，但它适用人群广泛，还可以根据自身需求和预算组合出更适合自己的保障方案，尽量做到周全，具体怎么配置还是要结合自身需求和预算来确定，欢迎点击下方阅读原文，和我们联系。
End.
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